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la newsletter à l’usage des professionnels
du secteur de l’hébergement pour personnes âgées
Vos conseillers experts : Véronique STEFF et Alexandre ALLARD
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Août 2010 - mensuel
N°29
Prix de vente mensuel : 24,60 € TTC
Directeur de la publication :
Patrick MARTEEL
Editeur : SECA Santé
Rédactrice en chef :
Véronique STEFF
Imprimeur : I.N.D. (Brevans-39)
ISSN : 1961-3261
AU SOMMAIRE,
CE MOIS-CI :
Numéro spécial « La nouvelle
procédure d’autorisation
des EHPAD :
Les Appels à Projets »
– La détermination du besoin
– L’appel à projet et son cahier
des charges
– Les avantages
et inconvénients
de la nouvelle procédure
“ Pratiq’ Ehpad ” Août 2010 Véronique Steff-Alexandre Allard 1
Le décret offi cialisant la procédure d’appels à projets est paru le 26 juillet
dernier et est entré en vigueur le 1er août 2010. Les autorités reprennent la
main et l’initiative des créations d’établissements dans le secteur social
et médico-social : terminés les dossiers CROSMS développant une
dizaine de pages pour justifi er du besoin local de création d’un EHPAD,
c’est désormais l’ARS et le Conseil Général (CG) qui diront où il y a
un besoin, et les promoteurs qui devront, en peu de temps, présenter un
projet respectant les critères prédéterminés par l’administration. Ce renversement
de situation pose beaucoup de questions et suscite quelques
inquiétudes, mais l’ordre des choses est fondamentalement plus logique
que dans l’ancien système : la nouvelle procédure fera sans aucun doute
gagner de l’argent et du temps à tous ceux qui se lançaient auparavant
dans des dépôts de dossiers CROSMS au gré des terrains disponibles, et
écopaient d’un avis défavorable ou pire, d’un avis favorable sous réserve
de fi nancement (celui-ci n’arrivant parfois jamais !). On passe donc en
mode « appel d’offres » comme dans le secteur sanitaire, avec comme
objectif, une mise en concurrence des candidats favorisant l’émergence
des meilleurs projets. Ce numéro est donc consacré à la présentation de
cette nouvelle procédure, petite révolution dans le secteur, à laquelle
vous serez certainement confrontés un jour ou l’autre !
Références : Décret N°2010-870 du 26 juillet 2010 relatif à la procédure d’appel à projet et
d’autorisation mentionnée à l’article L.313-1-1 du CASF
Qui décide où il y a un besoin ?
Jusqu’alors, les projets de création d’EHPAD ont toujours été étudiés en fonction du besoin identifi é dans les
PRIAC (programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie) et les
schémas départementaux. Peu de différences dans la nouvelle procédure puisque les appels à projet seront
toujours lancés sur la base de ces mêmes documents, élaborés respectivement par l’ARS et le Conseil Général.
Une nouveauté toutefois, le Projet Régional de Santé (PRS), établi par l’ARS et complémentaire du PRIAC,
tiendra compte de la réfl exion concertée menée par les représentants des usagers, des professionnels, et des
décideurs publics. Usagers et professionnels trouvent donc une nouvelle place, en amont de la procédure.
Autre différence d’importance, cette identifi cation du besoin est désormais le déclencheur de la procédure
d’autorisation. Ce renversement donnera beaucoup plus de visibilité pour la planifi cation et la programmation
de l’offre aux décideurs, et donc surtout, plus d’anticipation dans les fi nancements.
Le PRS est établi pour cinq ans. Chaque ARS devra adopter son premier PRS au plus tard au second semestre
2011. Avant cette date, on parle de période transitoire.
La déétteerrmiinattiion du beessoiin
La période transitoire
En attendant la mise en place réelle de la nouvelle procédure,
chaque région aura le choix, sur la base des PRIAC
et schémas existants, soit de lancer des appels à projet,
soit de choisir parmi les projets ayant reçu un avis favorable
du CROSMS, mais étant en attente de fi nancement.
2 Véronique Steff-Alexandre Allard “ Pratiq’ Ehpad ” Août 2010
Ces projets sur liste d’attente peuvent être autorisés
dans les trois ans de leur validation par le CROSMS,
mais ne bénéfi cient d’aucune assurance d’être un jour
fi nancés : certains de ces projets ne verront jamais le
jour sur la base de leur ancien passage au CROSMS et
devront se réinscrire lors d’un futur appel à projet.
Lee ccahiieerr deess ccharrgeess
Le cahier des charges des appels à projets sera élaboré
conjointement par l’ARS et le CG concerné. Il précise
le besoin médico-social identifi é, conformément au
PRIAC et au schéma départemental. Il indique ensuite
quelles sont les exigences auxquelles les candidats ne
peuvent déroger et éventuellement autorise des variantes.
Le cahier des charges comprendra les rubriques
suivantes :
– Capacité, (Ex : 80 lits)
– Zone d’implantation (Ex : Territoire de la Charente
Limousine)
– Description des principales caractéristiques (Ex :
unité Alzheimer, PASA, animations …)
– Exigences architecturales et environnementales
(Ex : R+1, HQE)
– Budget prévisionnel
– Modalités de fi nancement (Ex : aide de 10 % du
Cg et 8 % de la CNSA)
– Reste à charge prévisionnel des familles (Ex : tarif
hébergement maximum 50 €)
– Le cas échéant l’habilitation aide sociale demandée
(Ex : 35 % de la capacité à l’aide sociale)
Un portrait plutôt bien détaillé, auquel il faudra se
conformer pour être retenu.
Inconvénient : le risque de « discrimination
par le statut juridique»
Au détriment du secteur public ? Certain voient dans
cette nouvelle procédure une façon de se désengager
des autorités, en limitant dès le départ les fi nances
publiques mises à contribution dans les projets : il est
clair qu’un projet ne bénéfi ciant que d’une petite aide
à l’investissement ne sera pas portée par un CCAS ou
un hôpital défi citaire. Ce serait alors le moyen de favoriser
le secteur privé commercial, qui coûte forcément
moins cher au contribuable ! peu ou pas de places à
l’aide sociale, pas d’aide à l’investissement…
Au détriment du secteur commercial ? Au contraire,
l’appel à projet pourra être un moyen de systématiquement
limiter le prix de journée, rendant impossible tout
dégagement de bénéfi ce et donc empêchant l’initiative
du secteur privé lucratif.
L’avenir le dira, mais il y a de fortes chances que l’une
ou l’autre des situations s’appliquera dans beaucoup
de régions, connues pour privilégier tel ou tel statut
(certains départements ne comptent aucun EHPAD
commercial). La politique restera donc présente dans
cette procédure, sensée être plus transparente qu’auparavant.
Une question se pose tout de même pour le secteur privé
commercial : L’objectif national est de réduire le reste
à charge des familles en diminuant le tarif hébergement.
Ne risque-t-on pas alors d’aller vers la disparition des
EHPAD « grand luxe » qui offraient une hôtellerie haut
de gamme : le tout est de savoir si il sera politiquement
correct qu’un appel à projet tolère un tarif hébergement
supérieur à 100 € par jour…
Leess modalliittééss dee rrééponssee
Combien de temps pour répondre ?
Les appels à projets seront publiés de la façon la plus large
possible, afi n qu’aucun promoteur ne puisse ignorer l’information.
La publicité indiquera le délai de réponse qui
sera compris entre 60 et 90 jours soit trois mois maximum,
ce qui paraît…. très très court !!! En effet, seul un
promoteur ayant un projet déjà mûr (terrain, plans d’architecte,
début de fi nancement) pourra s’inscrire dans la
procédure. Sauf… les grands groupes ou grandes associations
qui ont un siège comptant de nombreux services,
capable de sortir un projet si rapidement.
“ Pratiq’ Ehpad ” Août 2010 Véronique Steff-Alexandre Allard 3
Pour résoudre en partie cette question de délais, un
calendrier annuel ou pluri-annuel des appels à projets
sera publié à titre indicatif. Ce calendrier pourra
être révisé, mais il permettra au moins aux opérateurs
d’anticiper les projets qui ont une chance de voir le
jour, et d’oublier ceux qui ne fi gureront pas dans la
programmation.
Une aide pour les petites associations
Incapacité de se positionner pour les petites structures ?
Le décret prévoit une aide spécifi que pour les petites
associations porteuses de projets : elles seront épaulées
et conseillées par les agents instructeurs (ARS et CG)
dans l’accès et le recours à la procédure. Par contre,
aucune précision pour les opérateurs privés indépendants,
ils sont visiblement exclus du à nouveau système
(volontairement ?).
Quelle forme pour le dossier ?
Ce sera un simili dossier CROSMS. Hormis la partie
« étude de besoins » qui est en théorie supprimée, les
autres éléments demandés sont les mêmes qu’avant :
projet d’établissement, budgets, projet architectural…
L’étude de besoin n’aurait en principe plus lieu d’être
puisque c’est le cahier des charges qui identifi e le territoire
d’implantation. Néanmoins, dans cette zone
géographique, il sera toujours intéressant de justifi er le
choix de la localisation à tel ou tel endroit : caractéristiques
de la commune, desserte, proximité des autres
établissements….
Une partie du dossier devra clairement identifi er les
variantes au cahier des charges : celles-ci seront possibles
dans une certaine limite précisée lors de l’appel
à projet. Reste toujours le risque qu’en s’écartant
trop du cahier des charges, le projet ne soit moins bien
classé…
Dans les nouveautés, s’ajoute aux pièces obligatoires
du dossier une partie qui ressemble étrangement aux
formalités des marchés publiques : l’identifi cation du
répondant devient beaucoup plus « juridique », celuici
devant fournir des déclarations sur l’honneur certifi
ant ne pas être l’objet de condamnations judicaires, la
dernière certifi cation de ses comptes….. L’expérience
médico-sociale est également vérifi ée. Toutes ces précisions
sur le porteur du projet sont là pour s’assurer de
sa capacité à faire (d’un point de vue qualitatif et fi nancier)
et à aller jusqu’au bout de la création. Cette nouvelle
exigence de carte d’identité du promoteur risque
d’écarter tout nouvel acteur sur le secteur des EHPAD,
et toutes les sociétés jugées pas assez « solides ».
Lee cchoiix du meeiilllleeurr prrojjeett
La pré-instruction
L’instruction des candidatures sera réalisée conjointement
par l’ARS et le Conseil Général. Les instructeurs
vérifi ent la régularité administrative des candidatures, et
la complétude des projets présentés. Cette présélection
correspond à l’étude que faisaient auparavant DDASS
et CG des dossiers CROSMS qu’ils recevaient.
Les instructeurs vérifi ent l’adéquation du projet au
cahier des charges et en cas d’incompatibilité rejettent
les dossiers. Ils rédigent un compte rendu d’instruction
motivé qui est transmis aux membres de la commission
de sélection. Les projets qui répondent aux critères
exigés peuvent faire l’objet d’un premier classement
par les instructeurs. Cette possibilité sera certainement
exploitée systématiquement.
Le classement par la Commission de
sélection des appels à projets
La commission de sélection d’appel à projet remplace
l’ancien CROSMS. Sa composition en est très sensiblement
différente. Elle compte 12 membres à voix
délibérative et 10 membres à voix consultative.
4 Véronique Steff-Alexandre Allard “ Pratiq’ Ehpad ” Août 2010
Les membres à voix consultatives sont les suivants :
– Deux représentants des établissements (unions, fédérations, syndicats),
– Deux personnalités qualifi ées,
– Deux représentants des usagers spécialement concernés par le projet,
– Quatre personnes maximum des services techniques, comptables, et fi nanciers de l’ARS et du Conseil Général.
12 membres à voix délibératives
6 représentants des décideurs 6 représentants des usagers
désignés conjointement par le PCG et le DG de l’ARS
• Le Président du Conseil Général
• Le Directeur Général de l’ARS
Ils sont co-présidents
• 2 représentants du département
• 2 représentants de l’ARS
• 3 représentants d’associations de retraités et de personnes
âgées (sur proposition du CODERPA –
comité départemental des retraités et des personnes
âgées)
• 3 représentants d’associations de personnes handicapées
(sur proposition du conseil départemental
consultatif des personnes handicapées)
QUELLES DIFFERENCE AVEC LES ANCIENS CROSMS
Exit donc la trentaine de membres composant les anciens CROSMS, tous ayant voix délibératives, et qui comptaient
surtout une dizaine de représentants des établissements et du personnel, qui ont tout bonnement été écartés
du choix des projets !
La situation n’enchante évidemment pas les syndicats et autres fédérations qui doivent se disputer deux petites
places, et ce seulement pour donner un avis… consultatif.
Avantage : plus de place pour l’usager
Les usagers sont les grands vainqueurs de cette nouvelle réforme puisqu’ils seront beaucoup plus représentés
qu’auparavant : de 13 % des membres dans l’ancien comité, ils représentent tout bonnement 50 % des voix dans la
nouvelle commission. Cette nouvelle composition risque de changer la donne avec une recherche plus poussée de
la qualité, d’un ratio important de personnels, et d’un prix de journée bas.
Inconvénient : les établissements n’ont plus la parole
Par qui seront défendus les intérêts des établissements dans le choix des dossiers ? L’administration défendra ses
fi nances publiques et l’usager la qualité de prise en charge…
Le quorum sera atteint lorsqu’au moins la moitié des membres ayant voix délibérative sera présente.
Contrairement à ce qui était prévu dans le premier projet de décret, les candidats seront entendus sur leur projet lors
de la réunion de la commission.
Les projets seront évalués en fonction de critères objectifs prédéterminés dans le cahier des charges. Ces critères font
l’objet d’une note : ces notations et leur pondération permettent plus d’objectivité et de transparence pour les porteurs
de projets, qui verront ainsi quels ont été leurs points faibles et forts.
Par exemple : Notation du projet sur 20
Qualité de prise en charge – note sur 10
Reste à charge des familles – note sur 6
Bâtiment HQE – note sur 4
Le classement des projets se fera à la majorité des voix délibératives. Ce classement sera motivé et fi gurera dans un
rapport de présentation du déroulement de la procédure, établis par les co-présidents de la commission.
En cas d’égalité, les voix des co-présidents seront prépondérantes, et si aucun accord n’est trouvé, la commission ne
classera pas les projets. Cela signifi erait que le CG et l’ARS ne sont pas d’accord (puisque les co-présidents ont voix
prépondérante)…
La décision d’autorisation et de fi nancement
Enfi n, il ne faut pas oublier que l’avis de la commission
de sélection n’est pas obligatoire : les autorités peuvent
ne pas en tenir compte. Néanmoins, vue la composition
de la commission (50% de membres représentant
l’administration avec voix prépondérantes des coprésidents),
il serait étrange qu’ARS et Conseil Général ne
suivent pas le classement qu’eux-même auront validé
dans la commission….
Avantage : des délais raccourcis
L’autorisation de création est donnée au plus tard six
mois après la date limite de dépôt des projets. On note
une accélération sensible de la procédure : cela signifi e
qu’à compter de la publication de l’appel à projet, il
n’y a que neuf mois maximum (trois mois maximum
pour répondre + six mois) à attendre avant de lancer
la construction ! On est très loin des anciens délais qui
approchaient plus les 18 mois, quand les fi nancements
étaient disponibles.
Avantage / inconvénient : plus de liste d’attente !
C’est l’une des grandes nouveautés de cette nouvelle
procédure : la notion de liste d’attente disparaît. Estce
une bonne nouvelle ? Oui, dans le sens où les choses
sont claires : soit on est retenu et immédiatement
autorisé et fi nancé, soit on ne se trouve pas premier du
classement, et le projet passe à la trappe… C’est aussi
un inconvénient, car cela signifi e que le projet classé
second, peut-être à peu de chose près, ne gagne rien de
plus que celui classé dixième…sauf la reconnaissance
que son dossier était bon. A moins que ne soit instituée,
comme dans les gros concours hospitaliers, une
indemnité récompensant les premiers du classement
non retenus. Cette indemnité, même si elle ne paraît
pas être envisagée aujourd’hui, permettrait une petite
aide fi nancière au montage des projets.
Zoom ssurr lleess ccass parrttiicculliieerrss
Les extensions, rénovations, transformations
Les projets d’extensions soumis à l’appel à projet sont
les mêmes qu’au temps des CROSMS : il s’agit des
extensions de 30% ou 15 lits au moins de la capacité
initialement autorisée.
La nouveauté pour les extensions, c’est qu’elles risquent
d’être plus diffi ciles à obtenir qu’auparavant : jusqu’à
maintenant, les demandes d’extension recevaient généralement
des avis favorables lorsque le projet tenait la
route. Désormais, les places relevant des extensions
seront programmées à l’avance par l’ARS et le Conseil
Général, et il n’y aura pas de marge de manoeuvre.
Le problème de l’initiative
Si la situation est claire pour les créations d’EHPAD,
c’est un peu plus compliqué pour les transformations
et les extensions. Les autorités, moins proches du terrain
que les opérateurs, penseront-ils à tous les projets
possibles et intéressants : notamment en matière de
transformation ou de rénovation. Les modernisations
entrainent souvent des extensions pour absorber une
partie du coût des travaux, il serait dommage de passer
à côté de relooking souvent plus que nécessaire, simplement
parce qu’aucun appel à projet ne se présente…
Et si les appels à projets étaient prédéterminés ? ARS et
CG pourraient en effet baser les appels à projets sur la
base de projets existants ? Par exemple, si une communauté
de communes a besoin de 70 places d’EHPAD, et
que les administrations connaissent un projet de 83 lits
déjà bien avancé d’une commune de cette zone géographique,
sur quel chiffre, vont-ils se baser : 70 lits
ou 83 ? La question se posera d’autant plus pour les
appels à projet d’extension : les établissements ne se
lancent pas en l’espace de deux ou trois mois dans un
projet d’extension de 20 places. Le lobbying sera donc
toujours de mise, mais plus en amont de la procédure.
La question se posera d’autant plus pour les anciens
dossiers CROSMS ayant reçu un avis favorables mais
étant toujours en attente de fi nancement : même si les
textes ne donnent aucune priorité à ces dossiers pour la
suite, il sera peut être tentant (et logique) d’essayer de
les caser dans la programmation (ceux-ci ayant déjà été
validés qualitativement)…
“ Pratiq’ Ehpad ” Août 2010 Véronique Steff-Alexandre Allard 5
Le cas particulier des transformations de foyer
logement en EHPAD
Les foyers logements sont sensés avoir fait leur choix
depuis plusieurs années de leur médicalisation partielle,
ou totale. En réalité, beaucoup continuent sans médicalisation
d’accueillir tant bien que mal des Gir 5-6,
avec la crainte du dépassement du GMP de 300 qui les
feraient tomber dans l’illégalité. L’évolution de l’état
de santé et de dépendance de la population accueillie
va logiquement exiger la médicalisation partielle d’un
certain nombre de ces foyers logements. Le problème,
avec la nouvelle procédure d’appel à projet, est qu’une
fois de plus, ces places seront limitées.
Les projets innovants et expérimentaux
C’est la réponse de l’administration à toutes les critiques
sur le projet de décret, accusé de ne plus laisser de
marge de manoeuvre aux professionnels du secteur et
de tuer leur créativité : Non, la nouvelle procédure ne
va pas entraîner une standardisation des établissements,
UN RECOURS GRACIEUX CONTRE LE DECRET
La FEHAP (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne) et l’APF (Association des Paralysés
de France) viennent, ce mois d’août, de déposer un recours gracieux contre le décret sur le point des extensions
et transformations : ils souhaiteraient que le seuil exonéré de la procédure d’appel à projet soit remonté à 50 places
ou plus de 50% de la capacité. On se doute que cette demande, peut être légèrement exagérée, n’a aucune chance de
passer. La seconde demande est que les transformations de places sans extensions ne soient pas non plus soumises à
la nouvelle procédure si elles ne modifi ent pas les missions de ces établissements : sur ce point, on aurait tendance
à être d’accord, mais à priori toute transformation modifi e les missions d’un établissement. Par exemple : un foyer
logement n’a pas les même missions qu’un EHPAD. L’intérêt de la demande est donc limité.
puisque chaque année des appels à projets seront réservés
aux projets novateurs ou expérimentaux. Ces appels
à projets présenteront la particularité de proposer un
cahier des charges très « light », laissant libre court à
l’imagination des porteurs de projets.
Qu’est ce qu’un projet innovant ? Par exemple, un
EHPAD entièrement consacré à l’accueil de personnes
atteintes de la maladie d’Alzheimer, mais sans aucune
unité fermée, ou encore un EHPAD, plateforme de service,
en totale interaction avec la ville.
Pour les projets dits « expérimentaux », l’autorisation
est délivrée pour cinq ans (contre quinze pour les projets
classiques). Ces projets sont ceux qui sortent du
cadre réglementaire, par la population visée ou le mode
de fi nancement envisagé. Par exemple : le projet d’un
établissement d’accueil pour personnes handicapées
vieillissantes et leurs parents âgés dépendants sera qualifi
é d’expérimental.
Ett llee tteerrrraiin ??
C’est en quelque sorte la grande question de cette nouvelle
procédure : en effet, lorsqu’un appel à projet sera
lancé avec un délai de réponse allant de deux à trois
mois, qui aura les moyens de trouver un terrain localisé
dans le secteur géographique défi ni ? Soit le terrain sera
déjà pré-réservé dans ce but, et alors, les seuls ayant
les moyens d’une telle anticipation restent les grands
groupes d’EHPAD, soit ce seront des terrains gratuitement
mis à disposition par le domaine public (mairie,
entreprise publiques, hôpitaux,…). Quoiqu’il en soit,
le terrain pourrait être le critère décisif pour remporter
l’appel à projet. Une solution plus équitable serait alors
que les ARS et CG déterminent à l’avance le terrain de
la future construction, et le réserve au gagnant du projet.
Pour l’instant, rien n’est arrêté sur ce point et c’est
certainement lors de la rédaction des premiers cahiers
des charges et des premières réponses que cet obstacle
va émerger et se révéler déterminant.
La mise en place de cette nouvelle procédure d’appels à projet sera plus ou moins rapide selon les régions. Un programme
d’information et de communication à l’égard des agents des administrations et des opérateurs du secteur est
en cours et la formation des agents des ARS et des Conseils Généraux a déjà commencé. Des guides et circulaires
explicatives sont en cours d’élaboration. Nous nous ferons le relai de toutes les précisions à venir pour que vous ne
vous trouviez pas démunis face à ce nouveau système.
6 Véronique Steff-Alexandre Allard “ Pratiq’ Ehpad ” Août 2010