Retour à la liste de résultats




SOMMAIRE
Les soins d'escarre
La prise en charge générale
Outre le traitement local, le soignant devra prendre en compte et améliorer l'état médical du patient. Si l'essentiel repose sur la mise en décharge des escarres constituées et la prévention d'autres escarres sur les points d'appui (ci-dessus), le soignant devra s'attacher à rechercher et corriger tous les autres facteurs de retard de cicatrisation.
En premier, il convient d'évaluer l'état nutritionnel (voir dossier de ce même numéro)
avec le dosage de l'albuminémie (évaluation une fois par mois), et de la préalbuminémie (évaluation plus rapprochée en période de re-nutrition initiale).
- L'apport en protéine (environ 1,5 g/kg/j) doit être favorisé sous toutes ses formes (aliments naturels, ajouts de protéines dans la nourriture (lait en poudre, protéines commercialisées), compléments nutritionnels oraux).
- En cas de dénutrition très sévère, la perfusion d'acides aminés, la prescription de Cétornan® (dont l'efficacité n'est reconnue que dans les escarres de petite surface) sont discutées.
- La mise en place d'une nutrition parentérale est souvent limitée à la réanimation ou en pré-opératoire, car elle nécessite pour être efficiente une voie centrale.
- La pose d'une sonde nasogastrique ou d'une gastrostomie, pour une nutrition entérale doivent être envisagée suivant le contexte et les risques.
Il faut aussi s'attacher à connaître l'état inflammatoire (CRP) et les autres facteurs métaboliques de retard de cicatrisation (anémie sévère, déshydratation, diabète, insuffisance rénale et hépatique, maladie hématologique...), une désaturation (cause ?, mise en place d'une oxygénothérapie ?), une chute de pression artérielle (si trop basse, processus infectieux ? déshydratation ?, médicaments à stopper ?). Autant d'actions qui, mises bout à bout, améliorent l'état médical du patient et donc la cicatrisation.
Le tabac doit absolument être stoppé, sinon limité.
L'infection est aussi un facteur de retard de cicatrisation qui doit être évoqué. Cette infection peut se présenter à des degrés de gravité différents. Une fièvre, une dermohypodermite bactérienne érysipèle, cellulite...), une lymphangite (trainée rouge), une fasciite, une gangrène, une abcédation, sont des signes d'infection grave nécessitant une antibiothérapie (souvent ampicilline et acide clavulanique dans les cas les plus simples, per os ou IV suivant la gravité), après hémocultures, prélèvements locaux (ponction d'abcès ou bulles, curetage après détersion de la nécrose ou fibrine...).
L'infection peut être plus difficile à diagnostiquer lorsqu'elle est débutante, puisqu'en aucun cas elle ne repose sur la positivité du prélèvement (qui sera toujours positif du fait de la contamination constante des escarres). Seule la présence de plusieurs signes cliniques doit la faire suspecter : apparition d'une douleur, augmentation de la chaleur et de la rougeur autour, aggravation de la plaie, apparition d'une zone nécrotique (à ne pas confondre avec une aggravation par hyperpression), apparition de décollements ou d'une autre plaie, augmentation des exsudats et caractère purulent, aspect brun (« steak haché périmé ») ou hyperbourgeonnant et saignotant du bourgeon... La présence de plusieurs de ces signes doit conduire à la mise en place d'un traitement antibactérien local (ci-dessus) et faire discuter une antibiothérapie si la situation se dégrade. Les prélèvements ("si une antibiothérapie est envisagée") doivent être réalisés au fond de la plaie après détersion et nettoyage, sous peine d'un caractère polymicrobien inexploitable (souvent le cas au périnée).
L'antibiothérapie sera probabiliste et réadaptée secondairement si nécessaire.
En cas de stade 4 notamment, une infection osseuse doit être suspectée et documentée (voir ci-dessus).
Conclusion
Le délai de cicatrisation d'une escarre est le plus souvent inversement proportionnel à la vitesse avec laquelle elle s'est constituée. La mise en place précoce d'une prise en charge adaptée est donc essentielle. Depuis dix ans, la conférence de consensus validée par l'HAS fait référence en matière de prévention et traitement des escarres. Cette année, des experts de différentes sociétés savantes (ex. : PERSE6, SFFPC7) se sont réunis et ont ouvert le débat avec les professionnels, afin de réfléchir à une possible réactualisation de ce consensus.