MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SANTÉ .
Référence : plan national Alzheimer 2008-2012.
Annexes :
Annexe I. – Cahier des charges des équipes spécialisées Alzheimer (ESA) à domicile.
Annexe II. – Répartition des équipes au regard des malades en ALD15 et/ou traités (données
INVS 2007).
Annexe III. – Données de suivi des éléments financiers à saisir par l’équipe spécialisée
Alzheimer.
Annexe IV. – Grille de sélection.
Annexe V. – Modèle d’arrêté d’autorisation.
La ministre des solidarités et de la cohésion sociale à Mesdames et Messieurs les directeurs
généraux des agences régionales de santé (pour attribution).
La présente circulaire a pour objectif de présenter le cahier des charges des équipes spécialisées
Alzheimer (ESA) à domicile, support de leur déploiement en 2011 et 2012. Son élaboration est issue
des enseignements tirés de l’expérimentation menée dans le cadre de la mesure 6 du plan
Alzheimer.
1. La mesure 6 du plan Alzheimer 2008-2012
Le plan Alzheimer 2008-2012 (mesure 6) prévoit la mise en place d’une prise en charge adaptée à
domicile afin de permettre à la personne malade de continuer à vivre à son domicile si elle le désire.
Cette prise en charge individualisée doit s’inscrire dans un projet de soins et d’accompagnement,
être dispensée par un personnel formé et mobiliser des compétences pluridisciplinaires. Le plan
Alzheimer prévoit donc la possibilité pour les services de soins infirmiers à domicile de constituer
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. . (1) Circulaire DGAS/2C/DSS/MCGR/DHOS/03 no 2009-05 du 29 janvier 2009 relative aux modalités d’autorisation des services de soins
infirmiers à domicile et leur articulation avec le dispositif de régulation du conventionnement des infirmières libérales.
une équipe de professionnels formés aux soins d’accompagnement et de réhabilitation des
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (ergothérapeute et/ou psychomotricien assistés par
des assistants de soins en gérontologie). Il prévoit la constitution de 500 équipes spécialisées
réparties équitablement sur le territoire fin 2012.
Ces équipes réalisent sur prescription médicale des séances de soins de réhabilitation et
d’accompagnement permettant le maintien et la stimulation des capacités restantes, l’apprentissage
de stratégies de compensation, la diminution des troubles du comportement, ainsi que l’amélioration
de la relation patient-aidant et une adaptation de l’environnement de nature à maintenir ou à
améliorer le potentiel cognitif, moteur et sensoriel des malades ainsi que leur sécurité. Cette prestation
intervient généralement pour des personnes en début de maladie ou lorsqu’un soutien
ponctuel est nécessaire, notamment en cas de survenue de crise.
Une expérimentation a été menée par 39 équipes spécialisées Alzheimer à domicile pilotes en vue
de la généralisation du dispositif en 2010. Cette évaluation a donné lieu à l’élaboration d’un cahier
des charges (annexe I) des équipes spécialisées Alzheimer (ESA) à domicile, définissant les conditions
d’éligibilité et de prise en charge des malades d’Alzheimer dans le cadre de cette nouvelle prestation
de soins à domicile.
2. Financement des équipes spécialisées Alzheimer
En 2010, des crédits ont été dégagés (25 millions d’euros) pour financer le fonctionnement de
166 équipes spécialisées, à hauteur de 150 000 euros par équipe. Il est prévu de financer une tranche
équivalente de 166 équipes spécialisées en 2011 et 2012, pour disposer de 500 équipes fin 2012 à
échéance du plan.
Le fonctionnement de l’équipe spécialisée et les prestations réalisées dans ce cadre sont financés
sur la base d’un forfait de 150 000 euros par an, correspondant à 10 équivalents/place permettant, au
terme du déploiement de l’activité, la prise en charge d’une file active d’au moins 30 personnes à un
instant donné, dans l’hypothèse d’au moins une séance d’intervention par semaine auprès de
chaque malade. Le financement vaut engagement à communiquer à l’ARS un rapport d’activité
spécifique comprenant notamment le tableau de bord renseigné qui figure dans le cahier des
charges.
3. Modalités de mise en oeuvre de la mesure 6 du plan Alzheimer
a) Les équipes spécialisées autorisées en 2009-2010
Pour les équipes spécialisées autorisées en 2009-2010, vous veillerez à leur mise en conformité
avec le nouveau cahier des charges d’ici à la fin de l’année 2011 et au remplissage des données et
indicateurs d’activité, tels qu’ils figurent audit cahier des charges, pour la période du 7 mars au
20 mars 2011.
b) Lancement d’un appel à candidatures
La diffusion du cahier des charges auprès des SSIAD et des SPASAD vaut appel à candidatures.
Vous sélectionnerez les dossiers de candidature sur la base de la grille de sélection proposée
(annexe IV).
c) Modalités de sélection des candidats
Vous veillerez particulièrement, avant toute autorisation portant extension de places au titre de
l’équipe spécialisée, à une répartition équilibrée desdites équipes par département afin que celles-ci
couvrent bien la totalité du territoire en 2012 (annexe II) et à ce que leurs prises en charge soient
conformes au cahier des charges issu de l’évaluation des sites pilotes. Vous garderez à l’esprit que
ces équipes ont vocation à disposer d’un champ d’intervention territorial plus large que les SSIAD
classiques et dérogent à ce titre au système de régulation infirmier dès lors que les prestations
réalisées constituent essentiellement des soins de réhabilitation et d’accompagnement (réalisation de
prestations partielles conformément au cahier des charges du 16 mars 2009) (1).
Mes services restent à votre disposition pour toute précision utile sur la mise en oeuvre des
équipes spécialisées Alzheimer qui constituent un dispositif d’appui et d’accompagnement des
malades et de leurs familles à domicile et je vous remercie de me faire part des difficultés
rencontrées dans l’application de cette circulaire sous le présent timbre (sophie.bouches@social.
gouv.fr).
Pour la ministre et par délégation :
La directrice générale de la cohésion sociale,
S. FOURCADE
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ANNEXE I
CAHIER DES CHARGES DES ÉQUIPES SPECIALISÉES ALZHEIMER À DOMICILE
Le plan Alzheimer prévoit la possibilité pour les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les
services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) ou dans le cadre des formules de
coopération formalisées visées à l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles
comprenant des SSIAD ou des SPASAD de recourir à de nouveaux professionnels formés aux soins
d’accompagnement et de réhabilitation des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Il prévoit
d’ici à fin 2012 la constitution de 500 équipes spécialisées réparties équitablement et de manière
équilibrée sur le territoire. Ces équipes sont constituées d’ergothérapeutes et/ou de psychomotriciens
et d’assistants de soins en gérontologie (mesure 20).
En mars 2009, un appel à projet a été lancé par la direction générale de l’action sociale (désormais
direction générale de la cohésion sociale [DGCS]) pour expérimenter la création d’équipes spécialisées
Alzheimer à domicile et les « prestations de soins de réhabilitation et d’accompagnement »
délivrées par ces équipes.
Depuis septembre 2009, 39 équipes spécialisées pilotes ont expérimenté ce type de prise en
charge. Plus de 1 200 patients ont ainsi bénéficié de leurs interventions à domicile. L’évaluation de
l’expérimentation – menée par la DGCS – a permis d’identifier les facteurs de réussite et les difficultés
rencontrées et d’évaluer les modèles d’organisation et de fonctionnement pertinents qui
ressortent de l’expérimentation pour la généralisation du dispositif.
Le présent cahier des charges constitue une aide aux agences régionales de santé (ARS) pour la
sélection des équipes spécialisées Alzheimer. Il fixe les critères et exigences que doivent respecter
les équipes spécialisées à domicile pour une prise en charge de qualité de malades d’Alzheimer
nécessitant ce type de soins et fournit des outils d’aide (grille de sélection) pour la sélection des
projets.
I. – OBJECTIFS : RÉDUIRE LES SYMPTÔMES ET/OU MAINTENIR OU DÉVELOPPER LES CAPACITÉS
RÉSIDUELLES DES PERSONNES ATTEINTES DE LA MALADIE D’ALZHEIMER AFIN DE PERMETTRE
LE MAINTIEN À DOMICILE
1. Constat
Alors que le principal souhait des personnes malades et de leurs familles est très souvent de rester
à domicile, le maintien à domicile des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer s’avère plus
rare que pour les personnes âgées souffrant d’autres pathologies. Ainsi seules 40 % des personnes
présentant une atteinte modérée de la maladie vivent à domicile. La maladie d’Alzheimer constitue
par ailleurs la principale cause d’entrée en institution.
Actuellement, la prise en charge à domicile est trop souvent limitée à des soins du type nursing et
les personnels intervenant ne sont pas toujours formés à la prise en charge des troubles cognitifs.
Or, les mauvaises pratiques de soins ou de prise en charge peuvent être délétères et accélérer l’évolution
de la maladie
En France, les activités de stimulation cognitive et de réhabilitation de la personne malade et de
formation de l’aidant restent encore très peu développées et toujours réalisées hors du domicile.
2. Objectifs recherchés
La stimulation cognitive et les soins de réhabilitation sont des interventions cognitivo-psychosociales
écologiques.
Pour remédier à ces constats, le plan Alzheimer 2008-2012 (mesure 6) prévoit l’organisation d’une
prise en charge non médicamenteuse et adaptée à domicile. Cette prise en charge individualisée doit
s’inscrire dans un projet de soins et d’accompagnement, être pratiquée par un personnel formé et
mobiliser des compétences pluridisciplinaires.
Il s’agit d’une intervention à domicile visant à améliorer ou à préserver l’autonomie de la personne
dans les activités de la vie quotidienne. Cette intervention a pour objectifs le maintien des capacités
restantes par l’apprentissage de stratégies de compensation, l’amélioration de la relation patientaidant
et une adaptation de l’environnement.
Elle consiste à réaliser une évaluation des capacités à accomplir les activités de la vie quotidienne,
à se fixer un ou deux objectifs (s’habiller seul, refaire à manger...) et à mettre en place un
programme utilisant les capacités restantes pour accomplir à nouveau ces activités et retrouver
plaisir à le faire. Ce programme comprend également un volet d’éducation thérapeutique des aidants
(sensibilisation, conseil, accompagnement).
À l’issue de cette intervention, il est procédé à un bilan-évaluation des résultats qui est transmis au
médecin prescripteur.
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(1) La DGCS tient à votre disposition, si nécessaire, un modèle de convention constitutive d’un GCSMS.
(2) I-18o de l’article 18 de l’ordonnance no 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires modifiant l’article L. 313-12-1 du CASF : « L’autorité administrative
chargée de l’autorisation, de l’habilitation à l’aide sociale ou de la tarification des services mentionnés aux 1o, 6o et 7o du I de l’article L. 312-1
qui dispensent des prestations d’aide à domicile ou le directeur général de l’agence régionale de santé s’agissant de tels services qui dispensent
des soins infirmiers peut conclure une convention avec un ou plusieurs groupements départementaux ayant la personnalité
morale, afin de solliciter les autorisations et habilitations et d’obtenir une tarification pour le compte de ses adhérents. »
Cette intervention à domicile est réalisée par une équipe spécialisée formée à la réhabilitation.
La prestation dite de soins de réhabilitation et d’accompagnement dispensée dans le cadre de
cette intervention est réalisée sur prescription médicale et comporte « 12 à 15 séances de réhabilitation
pour maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ».
Les expériences étrangères ont démontré l’intérêt d’un ensemble de 10 à 15 séances sur une
période de trois mois maximum.
Cette thérapie a montré des effets bénéfiques à un stade précoce ou modérément sévère de la
maladie d’Alzheimer
II. − MODE D’ORGANISATION ET DE FONCTIONNEMENT
DES ÉQUIPES SPÉCIALISÉES ALZHEIMER À DOMICILE
1. Structures porteuses
Les équipes spécialisées sont portées par une structure ayant une capacité minimale de 60 places
de SSIAD. Sont éligibles :
– les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD) ;
– les SSIAD ou SPASAD regroupés dans le cadre des formules de coopération visées à
l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles, notamment d’un groupement de
coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) (1), ou qui ont, par convention, délégué, dans le
cadre de la nouvelle procédure d’appel à projet issue de la loi HPST, leur gestion administrative
à une fédération départementale pouvant être titulaire des autorisations (2) ;
– les SSIAD disposant d’une capacité de 60 places pour porter ce type d’équipe, sans risque de
déficit.
2. Constitution de l’équipe spécialisée
La mise en place de cette prestation à domicile repose sur une prise en charge personnalisée et
globale de la maladie d’Alzheimer, ce qui nécessite une organisation interdisciplinaire et un fonctionnement
fondé sur des compétences pluridisciplinaires.
L’équipe spécialisée est composée des professionnels suivants :
– infirmier coordinateur (IDEC) en charge des partenariats, de l’évaluation de base et de la coordination
des interventions et du suivi de celles-ci (0,25 ETP) ;
– ergothérapeute et/ou psychomotricien en charge de la réalisation de l’évaluation des capacités
du malade, des séances de soins de réhabilitation et d’accompagnement et du bilan adressé au
médecin traitant (1 ETP) ;
– assistants de soins en gérontologie (ASG) qui réalisent pour partie les soins de réhabilitation et
d’accompagnement sur la base de l’évaluation et des objectifs assignés par l’ergothérapeute
et/ou le psychomotricien (1,5 ETP).
a) Recrutement d’un ergothérapeute et/ou d’un psychomotricien
Ces professionnels ont vocation à réaliser les soins de réhabilitation et d’accompagnement avec
les ASG ou à déléguer à ces derniers, lorsqu’ils réalisent seuls les séances, les actions pour la mise
en oeuvre du plan de réhabilitation et d’accompagnement. Il ne s’agit pas d’une délégation de
compétences au sens juridique mais d’une supervision de la mise en oeuvre de l’intervention sous
leur responsabilité. Une présence régulière au sein de l’équipe est obligatoire. Le porteur de projet
peut soit recruter et salarier l’équipe spécialisée, soit expérimenter des mutualisations avec les CLIC
et les réseaux de santé, avec d’autres structures médico-sociales en tant que partenaires ou
membres du GCSMS ou encore des mises à disposition. Ainsi la simple vacation doit être exclue.
Le partenariat sera réalisé dans le cadre d’une convention.
Cela nécessite que les plannings prévoient des interventions communes des ASG avec les ergothérapeutes
et/ou psychomotriciens. De même, le plan de réhabilitation et d’accompagnement de
l’ergothérapeute et/ou du psychomotricien doit prévoir les actes réalisés en commun et ceux réalisés
par l’ASG ou l’ergothérapeute/psychomotricien seul. Des temps de réunions entre professionnels
(IDEC/ASG/ergothérapeute ou/et psychomotricien), voire avec les autres professionnels
du SSIAD/SPASAD classique (AS/AMP/psychologue), doivent être organisés.
b) Recrutement des ASG
Il revient à l’employeur SSIAD en fonction de son organisation propre (en antennes ou non ;
mutualisation avec plusieurs SSIAD, etc.) soit de dédier certains AS/AMP aux fonctions d’ASG, soit
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(1) Circulaire DGAS/2C/DSS/MCGR/DHOS/03 no 2009-05 du 29 janvier 2009 relative aux modalités d’autorisation des services de soins
infirmiers à domicile et leur articulation avec le dispositif de régulation du conventionnement des infirmiers libéraux
(2) Circulaire interministérielle DGCS/5C/DSS/1A no 2010-179 du 31 mai 2010 relative aux orientations de l’exercice 2010 pour la campagne
budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées.
de disposer d’un personnel intervenant alternativement sur le SSIAD classique et sur l’équipe spécialisée.
Dans tous les cas, ces personnels devront soit avoir suivi soit suivre rapidement la formation
d’ASG.
L’organisation choisie doit être clairement décrite dans le projet et être cohérente avec le fonctionnement
et les possibilités du SSIAD (notamment la couverture du territoire). Cette organisation
doit permettre une intervention fréquente et soutenue de l’équipe spécialisée (au moins une séance
par semaine au domicile de chaque malade) et adaptée au nombre de patients : ainsi l’équipe spécialisée
doit pouvoir prendre en charge une file active d’au moins 30 patients – qui reçoivent une voire,
pour certains d’entre eux, deux séances de soins de réhabilitation et d’accompagnement par
semaine – et être à même de réaliser en moyenne 40 prestations hebdomadaires. Cette organisation
doit également prévoir les modes de remplacement de ces personnels pendant les congés ou
maladie.
c) Possibilité de disposer de plusieurs équipes spécialisées pour une même structure
Un SSIAD peut porter plusieurs équipes spécialisées, ce qui implique le recrutement des professionnels
susvisés.
3. Fonctionnement en équipe mobile au sein des SSIAD, SPASAD ou GCSMS
Les équipes spécialisées interviennent comme des équipes mobiles :
– principalement auprès de personnes au stade précoce de la maladie ne relevant pas d’un SSIAD
classique ;
– auprès de personnes prises en charge par un autre SSIAD mais avec l’accord de celui-ci. Dans ce
cas, l’équipe spécialisée ne peut réaliser que des soins de réhabilitation et d’accompagnement ;
– auprès de personnes prises en charge par le SSIAD. L’équipe intervient comme une équipe
mobile au sein de sa propre structure et ne réalise que les soins de réhabilitation et d’accompagnement.
À ce titre, les équipes spécialisées couvrent un territoire plus large que le SSIAD classique.
4. Zone de couverture
Les équipes spécialisées ont vocation à disposer d’un champ d’intervention territorial plus large
que les SSIAD classiques et dérogent à ce titre au système de régulation infirmier dès lors que les
prestations réalisées constituent des soins de réhabilitation et d’accompagnement (1). La dérogation
ne concerne que les équipes spécialisées Alzheimer dans les arrêtés d’autorisation.
La répartition nationale des équipes spécialisées est fonction du nombre de patients en ALD 15 et
traités sur la région. Il convient de veiller dans la programmation et dans les arrêtés d’autorisation à
une répartition équilibrée des équipes spécialisées par département de telle sorte que celles-ci
couvrent bien la totalité du territoire en 2012 (2).
5. Partenariats développés
Il importe que le promoteur de l’équipe spécialisée développe des partenariats avec les structures
sanitaires, les consultations mémoire, les médecins spécialistes libéraux (neurologues, gériatres,
psychiatres), les médecins traitants, les réseaux de santé, les CLIC et les MAIA lorsqu’ils existent sur
le territoire, les associations de malades d’Alzheimer et les centres de santé.
Des partenariats doivent être spécifiquement développés avec les autres SSIAD/SPASAD du territoire
pour permettre la délivrance de la prestation de soins de réhabilitation et d’accompagnement
aux malades pris en charge par ces derniers.
En effet, de l’ensemble de ces partenariats dépendra la capacité pour l’équipe spécialisée d’identifier
des malades d’Alzheimer ou des malades souffrant d’une maladie apparentée qu’elle n’a pas
encore repérés (c’est-à-dire peu dépendants) et qui se trouvent à un stade léger à modéré de la
maladie.
6. Modalités de financement
Le fonctionnement de l’équipe spécialisée et les prestations réalisées dans ce cadre sont financés
sur la base d’un forfait de 150 000 euros par an, correspondant à 10 équivalents/place permettant,
au terme du déploiement de l’activité, la prise en charge d’au moins 30 personnes à un instant
donné dans l’hypothèse d’au moins une intervention par semaine auprès de chaque malade,
soit x personnes prises en charge en équipe spécialisée × 5 000 € = 150 000 €.
Le financement d’une place doit permettre la prise en charge hebdomadaire de plusieurs
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et pour laquelle des « soins d’accompagnement et de
réhabilitation » ont été prescrits par un médecin. Pour une prestation « soins d’accompagnement et
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de réhabilitation » sans soins de nursing ou soins infirmiers, 3 personnes peuvent être prises en
charge sur une place, à raison d’une séance par personne et par semaine pour les soins de réhabilitation
et d’accompagnement. Le financement comprend l’ensemble des prestations y compris le
bilan de l’ergothérapeute ou du psychomotricien et le remplacement des professionnels (congés,
maladie...).
Chaque structure doit à tout instant être en mesure de justifier le nombre de personnes réellement
prises en charge par l’équipe spécialisée. Le porteur de projet devra identifier le nombre de patients
par place/par semaine. Le financement et le fonctionnement de ces équipes spécialisées, ainsi que
les prestations réalisées, doivent faire l’objet d’un budget annexe du SSIAD/SPASAD ou de la
structure porteuse et d’un rapport d’activité.
Ces financements doivent se traduire par la création de 10 places supplémentaires correspondant à
la prise en charge de 30 personnes recevant au moins une séance de soins par semaine. Un arrêté
d’autorisation et de tarification spécifique doit être prévu pour la constitution et le fonctionnement de
l’équipe spécialisée (cf. annexe II : un modèle d’arrêté). Par ailleurs, une discipline « activité soins de
réhabilitation et d’accompagnement » pour les SSIAD et SPASAD a été créée dans FINESS (code
discipline : 357 « activité soins de réhabilitation et d’accompagnement » – code clientèle :
436 « Alzheimer »).
III. − PATIENTS PRIS EN CHARGE (CRITÈRES D’INCLUSION)
a) Malades d’Alzheimer ou apparentés
à un stade léger à modéré de développement de la maladie
Les soins de réhabilitation et d’accompagnement ne s’adressent pas à l’ensemble des personnes à
domicile atteintes de la maladie d’Alzheimer ni à l’ensemble des patients pris en charge en
SSIAD/SPASAD.
Elle s’adresse prioritairement :
– aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentées diagnostiquées ;
– à un stade léger ou modéré de la maladie. Cette prestation n’est pas adaptée à des déficits
cognitifs sévères ;
– pouvant faire l’objet d’une intervention de réhabilitation (conservant une mobilité, une capacité
d’attention, une capacité de compréhension...).
L’équipe spécialisée Alzheimer a un rôle d’information des prescripteurs.
b) Prescription médicale
« 12 à 15 séances de réhabilitation pour maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée » sont
prescrites soit par le médecin neurologue, soit par le médecin de la consultation mémoire, soit, et
c’est le cas le plus fréquent, par le médecin traitant.
Il revient également à l’ergothérapeute/psychomotricien de s’assurer, suite à l’évaluation des capacités
du malade, que la prestation prescrite est adaptée à celui-ci, notamment en déterminant un ou
deux objectifs maximum (sur la toilette, sur l’alimentation, les activités...) lui permettant d’améliorer
son sentiment de compétence et de retrouver une certaine autonomie. S’il estime qu’il y a inadaptation
ou impossibilité de mettre en oeuvre la prescription, il lui appartient de s’adresser au médecin
prescripteur pour lui en faire part et lui demander s’il peut revoir sa prescription.
Un projet de recherche clinique financé dans le cadre de la fondation de coopération scientifique
devrait être prochainement lancé. Il permettra d’évaluer l’impact de la prestation de soins de réhabilitation
et d’accompagnement sur les malades et leurs aidants et d’affiner les critères d’inclusion des
patients. Les équipes spécialisées Alzheimer peuvent être amenées à communiquer des informations
relatives à leur organisation et leur activité dans le cadre de ce projet de recherche.
IV. − LIEU DE RÉALISATION
Il s’agit d’une prestation individuelle réalisée au domicile de la personne. En aucun cas, les
équipes spécialisées ne peuvent intervenir sous forme d’atelier ou de séances collectives. Les équipes
spécialisées n’ont pas vocation à remplacer ou se substituer à des accueils de jour.
Ces équipes peuvent intervenir dans les EHPA. Par contre, elles ne peuvent pas intervenir
en EHPAD. Pour ces malades, les EHPAD développent des dispositifs de prises en charge spécifiques
en fonction de l’évolution de la maladie (pôles d’activités et de soins adaptés et unités d’hébergement
renforcées, pour les malades présentant des symptômes psycho-comportementaux et selon
le niveau et le type de ces symptômes).
V. − DURÉE ET INTENSITÉ DE PRISE EN CHARGE
Contrairement à la prise en charge classique en SSIAD/SPASAD, les soins de réhabilitation et
d’accompagnement sont limités dans le temps (prescription d’une durée de trois mois maximum,
renouvelable tous les ans). Cette durée limitée implique :
– de déterminer les patients pour lesquels une action courte et ciblée peut être efficace pour le
maintien à domicile et la restauration ou le maintien de capacités ;
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(1) Arrêté du 23 juin 2010 relatif à la formation préparant à la fonction d’assistant de soins en gérontologie.
– de fixer dans le cadre du plan de soins de réhabilitation et d’accompagnent un ou deux objectifs
clairs et identifiés sur lesquels porteront les soins (toilette, activités, relations sociales, troubles
du comportement...) ;
– d’indiquer que l’équipe spécialisée n’a pas vocation à faire du soutien à l’aidant (bien que la
prestation réalisée ait pour incidence secondaire de soulager l’aidant et d’améliorer les relations
patients/aidants) ;
– d’examiner, en lien avec l’infirmier coordinateur, les solutions pouvant être proposées à l’issue
de la réalisation de la prestation pour permettre de prendre le relais et d’assurer le maintien à
domicile (accueil de jour, SSIAD/SPASAD, équipes APA du conseil général, service d’aide et
d’accompagnement à domicile, etc.) ou toute autre prise en charge plus adaptée.
L’intensité et la fréquence des séances sont variables en fonction des besoins et du stade d’évolution
de la maladie. Toutefois, une séance hebdomadaire est exigée a minima pour permettre une
prise en charge efficiente et de qualité.
Une séance de soins de réhabilitation et d’accompagnement dure en moyenne une heure.
VI. − ACTIONS RÉALISÉES PAR LES ÉQUIPES SPÉCIALISÉES
Les actions réalisées par l’équipe spécialisée ont vocation à prendre en compte le malade et son
entourage (aidants, environnement). On distingue trois sortes d’actions :
– une action auprès du malade permettant le maintien des capacités restantes, l’apprentissage de
stratégies de compensation, la diminution des troubles du comportement ;
– une action auprès de l’aidant permettant d’améliorer ses compétences « d’aidant » (communication
verbale et non verbale, éducation thérapeutique) ;
– une action sur l’environnement du malade permettant de maintenir ou d’améliorer le potentiel
cognitif, moteur et sensoriel des personnes ainsi que la sécurité (exemple : limiter les chutes).
1. Évaluation par l’ergothérapeute et/ou le psychomotricien
L’ergothérapeute ou le psychomotricien réalise une évaluation (1 à 3 séances comprises dans les 12
à 15) qui a pour objet :
– de poser un diagnostic :
– il évalue, sur la base d’un recueil d’information, d’entretiens et de la réalisation de tests
(MMSE, etc.), les capacités fonctionnelles et psychomotrices, les limitations d’activités, les
restrictions de participation, les facteurs environnementaux facilitateurs ou obstacles ;
– ce diagnostic doit permettre au professionnel d’identifier si ce type de prestation est adaptée à
ce stade de maladie et son acceptation (dans le cas de déni notamment) ;
– il réfléchit l’organisation de la vie quotidienne des personnes malades (organisation du temps
et de l’espace, organisation des soins du quotidien et des soins de réhabilitation et d’accompagnement)
et de leurs familles :
– d’établir un plan individualisé de soins de réhabilitation en fonction du diagnostic posé et de
déterminer les objectifs à atteindre (un ou deux objectifs) ;
– bien évidemment, ces objectifs sont déterminés à partir de la demande du patient ;
– pour parvenir à ces objectifs, il définit les activités, techniques, aides techniques, adaptation du
logement les plus appropriées ;
– cette évaluation peut être faite en lien avec l’infirmier coordinateur.
2. Activités réalisées dans le cadre de la prestation
de soins de réhabilitation et d’accompagnement
Les activités réalisées sont effectuées dans un cadre thérapeutique par des professionnels formés
(ergothérapeute, psychomotricien et assistants de soins en gérontologie). Ces séances sont réalisées
par l’ergothérapeute ou le psychomotricien sur la base du plan individualisé de soins de réhabilitation
et d’activités, et peuvent être délégués pour certains aspects aux assistants de soins en gérontologie
(1).
Les interventions de l’équipe spécialisée portent sur la cognition, l’activité motrice et l’ajustement
des aides. L’objectif est de :
– conseiller, éduquer, prévenir la personne malade et son entourage ;
– solliciter et renforcer les compétences préservées et résiduelles et les savoir-faire ;
– proposer et automatiser des stratégies d’adaptation ;
– renforcer l’estime de soi, la communication verbale et non verbale.
Les soins de réhabilitation et d’accompagnement s’appuient sur la mise en situation d’activités
thérapeutiques en rapport avec les situations de la vie quotidienne et d’entraînement dans des activités
créatrices, d’expression ou des activités de la vie quotidienne. La prestation peut être proposée
aux stades léger et modéré de la maladie d’Alzheimer et doit être adaptée aux troubles du patient.
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(1) La réadaptation de la mobilité, la réadaptation émotionnelle dans la marche et les transferts ont vocation à améliorer et maintenir les
capacités physiques et fonctionnelles (équilibre statique, dynamique, tonus, schéma corporel), à prévenir les chutes mais ont également un
effet sur la cognition et certains aspects du comportement. La réadaptation émotionnelle et relationnelle comme la musicothérapie, l’aromathérapie,
la stimulation sensorielle, etc. peuvent améliorer certains comportements ainsi que la communication verbale et non verbale.
Ainsi, la stimulation cognitive est une intervention cognito-psycho-sociale écologique. Les activités
proposées sont des mises en situation ou des simulations de situations vécues (trajet dans le
quartier, toilette, téléphone...). Son objectif est de ralentir la perte d’autonomie dans les activités de
la vie quotidienne. Elle doit être différenciée des séances d’animation, d’ateliers mémoire ou autres à
visée occupationnelle qui ne constituent pas des soins de réhabilitation et d’accompagnement (1).
Le professionnel met également en place une démarche d’éducation thérapeutique, de sensibilisation
et de conseils à l’égard de la personne malade et de son aidant, afin d’aider celui-ci à apporter
des réponses adaptées (attitudes, organisation, techniques, aides) aux troubles cognitifs, psychologiques
et comportementaux de la personne malade.
3. Bilan
L’ergothérapeute et/ou le psychomotricien réalise un bilan des activités réalisées au regard des
objectifs fixés dans le plan de soins de réhabilitation et d’accompagnement. Ce bilan est transmis au
médecin traitant et/ou au médecin de la consultation mémoire ou au neurologue prescripteur.
Par ailleurs, l’infirmier coordonnateur informe et conseille le patient et sa famille sur la maladie,
sur la mise en oeuvre du plan de soins et d’un éventuel accompagnement social ou médico-social
(aides et services disponibles : service d’aide à domicile, AJ/HT, SSIAD, SPASAD).
4. Exemple de dossier de candidature
Le dossier de réponse comportera, notamment :
1. l’identité du promoteur et les modalités d’organisation et de fonctionnement du service ;
2. l’organisation et le fonctionnement prévus de l’équipe spécialisée (fonctionnement en
antennes, regroupement de plusieurs SSIAD, mutualisation de personnels...), les effectifs par
type de qualification et les ETP prévus ;
3. l’identification et l’étude des besoins, notamment le nombre de patients envisagés, la
construction de la file active ;
4. l’organisation de la prise en charge des malades dans le cadre de cette prestation ;
5. la formation des personnels (ergothérapeute/psychomotricien/ASG) ;
6. le territoire couvert : pour les équipes spécialisées couvrant un vaste territoire, des précisions
seront apportées sur la façon dont la proximité pour l’usager est prise en compte dans ce
dispositif et sur les partenariats menés, notamment avec les autres SSIAD, ainsi que sur le
personnel dédié aux équipes spécialisées ;
7. les partenariats : identification des personnes ressources par rapport à la maladie d’Alzheimer,
description des modalités retenues de coopération notamment avec les autres SSIAD, les liens
avec les médecins traitants et les centres mémoires, les autres structures localement impliquées
dans la prise en charge de ces personnes (secteur social mais surtout sanitaire).
Il convient de fournir à l’appui du dossier les documents formalisant les partenariats existants
et leurs modalités, ainsi que ceux prévus pour formaliser des engagements réciproques ultérieurs
;
8. les modalités d’information des médecins sur l’existence et le rôle de l’équipe spécialisée ainsi
que sur la prescription des soins de réhabilitation et d’accompagnement ;
9. les modalités d’information des patients et les contrats formalisant la prise en charge (contrat
type de prise en charge ; plans de soins de réhabilitation et d’accompagnement, bilan) ;
10. le calendrier et les délais de mise en oeuvre : recrutement des professionnels, constitution des
équipes, partenariats ;
11. le budget prévisionnel de fonctionnement pour l’année (budget annexe de l’équipe spécialisée)
comprenant notamment :
1. Les recettes totales (montant total des recettes annuelles (total comptes classe 7 : forfait
+ recettes autres) ;
2. Les charges totales (total comptes classe 6) réparties en :
– exploitation courante (groupe I) total dont :
– services extérieurs (6111 et 6112) ;
– autres services extérieurs ;
– frais de personnel (groupe II) total dont :
– personnel extérieur (compte 621 et 622) ;
– rémunération personnel non médical (c/641) ;
– rémunération personnel médical (c/642) ;
3. Les frais de structure (groupe III) ;
12. les modalités de recueil et de remontées des indicateurs auprès des ARS portant sur le nombre
de personnes prises en charge au titre de cette prestation par mois et la durée de prise en
charge.
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5. Indicateurs
Le porteur de projet doit être en capacité de faire remonter un certain nombre d’indicateurs et de
participer aux études menées sur ce type de prestation. De même, un rapport d’activité doit être
spécifiquement réalisé.
Les indicateurs (voir annexe) porteront sur :
– le nombre de malades Alzheimer ou de malades souffrant d’une maladie apparentée ayant bénéficié
de cette prestation à domicile dans l’année, dont la proportion de personnes déjà prises en
charge par le SSIAD ;
– le nombre d’entrées par mois ;
– la durée de prise en charge, le nombre de séances réalisées par patient ;
– le coût de cette prestation (budget annexe).
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ANNEXE I
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ANNEXE I I
RÉPARTITION DES ÉQUIPES SPÉCIALISÉES ALZHEIMER À DOMICILE –
RÉPARTITION DES ÉQUIPES AU REGARD DES MALADES EN ALD15 ET/OU TRAITÉS
(DONNÉES INVS 2007)
RÉGIONS
TOTAL MALADES
en ALD15 et/ou traités
année 2007
% D’ALD
par département
en % du total
France
NOMBRE D’ÉQUIPES
spécialisées Alzheimer
(500)
Alsace ........................................................................................... 8 169 2,23 % 11
Aquitaine ..................................................................................... 22 767 6,21 % 31
Auvergne ..................................................................................... 8 318 2,27 % 11
Bourgogne .................................................................................. 10 277 2,80 % 14
Bretagne ...................................................................................... 20 165 5,50 % 28
Centre ........................................................................................... 15 307 4,18 % 21
Champagne-Ardennes ............................................................. 7 683 2,10 % 10
Corse ............................................................................................. 1 779 0,49 % 2
Franche-Comté ........................................................................... 6 180 1,69 % 8
Île-de-France ............................................................................... 52 556 14,34 % 72
Languedoc-Roussillon .............................................................. 20 486 5,59 % 28
Limousin ...................................................................................... 6 673 1,82 % 9
Lorraine ........................................................................................ 10 640 2,90 % 15
Midi-Pyrénées ............................................................................ 21 324 5,82 % 29
Nord - Pas-de-Calais ................................................................. 20 095 5,48 % 27
Basse-Normandie ...................................................................... 9 318 2,54 % 13
Haute-Normandie ...................................................................... 8 854 2,42 % 12
Pays de la Loire ........................................................................ 18 023 4,92 % 25
Picardie ........................................................................................ 9 535 2,60 % 13
Poitou-Charentes ....................................................................... 10 317 2,82 % 14
Provence-Alpes-Côte d’Azur .................................................. 38 812 10,59 % 53
Rhône-Alpes ............................................................................... 33 622 9,17 % 46
DOM .............................................................................................. 5 599 1,53 % 8
Total France entière : ....................................................... 366 499 100,00 % 500
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ANNEXE I I I
DONNÉES DE SUIVI DES ÉLÉMENTS FINANCIERS
À SAISIR PAR L’ÉQUIPE SPÉCIALISÉE ALZHEIMER (EXEMPLE)
11. Frais de personnel
11.1. Frais de personnel de l’équipe spécialisée
(total des comptes 64 et compte 621 « personnel extérieur »)
Prévisionnel : ................................................................. € (montants en euros, centimes)
Réalisé : ........................................................................... € (montants en euros, centimes)
11.3. Frais de formation
(total des comptes 6333 et 7541)
Prévisionnel : ................................................................. € (montants en euros, centimes)
Réalisé : ........................................................................... € (montants en euros, centimes)
12. Frais de déplacement
(total des comptes 61353, 616, 624, 625, ...)
Réalisé : ......................................................................................................................................... €
Amortissements liés aux déplacements : .......................................................................... €
13. Montant total du matériel de soins
(dans le compte 60 notamment 6021, 6062, ...)
Réalisé : ......................................................................................................................................... €
dont ................................................... € matériel d’ergothérapie ou de psychomotricité
pour la réalisation de la prestation de soins de réhabilitation et d’accompagnement.
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ANNEXE I V
GRILLE DE SÉLECTION DES ÉQUIPES SPÉCIALISÉES ALZHEIMER À DOMICILE (EXEMPLE)
RÉGION :
No du département Nom du département
Nom de l’examinateur
du dossier
et coordonnées téléphoniques
Porteur du projet :
1. Modalités d’organisation et de fonctionnement du service
Décrire les modalités actuelles d’organisation et de fonctionnement du service et les changements
qu’opère sur le service la création de cette équipe. Viabilité de la création d’une équipe spécialisée
au regard du fonctionnement actuel du SSIAD ?
Existe-t-il une coopération ou une coordination formalisée avec un ou des services d’aide à
domicile ? Avec des structures sanitaires ?
Le service intervient-il déjà de manière spécifique auprès des malades d’Alzheimer [le fait
d’accueillir une forte proportion de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ne constitue pas
une spécificité] ? Quelles sont les expériences/connaissances/compétences développées par ce
service sur la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ?
Le service s’engage-t-il à un fonctionnement des équipes spécialisées pour les années suivantes et
est-il en mesure de le faire ?
2. Modalités d’organisation de fonctionnement prévisionnel de l’équipe spécialisée
Le dossier comprend-il un projet d’organigramme, des plannings, des fiches de poste ?
Le service dispose-t-il déjà d’ergothérapeute et/ou de psychomotricien ? Quels sont les recrutements
envisagés ? Quelle est la répartition envisagée pour les aides soignants (AS) sur les fonctions
« classiques » du SSIAD et les fonctions nouvelles de réhabilitation et d’accompagnement ?
Les AS/AMP formées ASG sont-elles spécifiquement dédiées à l’équipe spécialisée ?
Quel sont le statut et les qualifications des personnels ? Existe-t-il des mutualisations (multiemployeurs,
mise à disposition, autres) ?
Concrètement, comment fonctionnera l’équipe spécialisée :
– au sein du SSIAD ;
– avec les autres SSIAD ;
– en lien avec d’autres services ;
– avec les patients.
3. Étude des besoins avec le nombre de patients envisagés
Le dossier comporte-t-il une analyse des besoins du territoire ?
Le candidat a-t-il pris en compte le fait que cette prestation s’adresse à des patients à domicile qui
ne sont pas pris en charge actuellement par le SSIAD et qui n’ont pas vocation ensuite à y rester ?
4. L’organisation de la prise en charge des malades dans le cadre de cette prestation
Le projet présente-t-il une réflexion sur la prise en charge envisagée (gestion de la file active, des
plannings) ?
Quelles sont les modalités de « repérage » des personnes qui ne sont pas prises en charge par le
SSIAD ?
L’adéquation des modalités d’organisation et de fonctionnement de la structure et de l’équipe avec
la prise en charge des patients et la réalisation de la prestation (équilibre budgétaire, planning)
parait-elle réaliste et pertinente ?
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5. La formation des personnels
La structure prévoit-elle un plan de formation de ses personnels ? Est-il adapté à l’organisation
envisagée et finançable ?
6. Le territoire couvert
Le territoire couvert est-il pertinent et réaliste ? Le critère de proximité a-t-il été pris en compte
lorsque le service intervient au-delà de sa zone habituelle d’intervention ?
7. Les partenariats
Le projet devra être jugé sur la qualité, la complémentarité et l’ouverture du partenariat, sur la
pertinence et la valeur ajoutée des coopérations proposées et sur l’aspect fédérateur du projet,
notamment avec d’autres SSIAD du territoire.
Il devra comprendre l’état des collaborations existantes avec les SSIAD, les médecins traitants, les
centres mémoires en précisant la nature et les modalités du partenariat.
Quelles sont les collaborations prévues et selon quelles modalités, quelle formalisation ?
8. Les modalités d’information des médecins et des patients
Le projet devra prévoir les modalités d’information des patients (contrat, plans de soins de réhabilitation
et d’accompagnement) et des « relais » d’information (médecins, professionnels... à préciser)
(documents, réunion, site internet...).
9. Le calendrier et les délais de mise en oeuvre
Il conviendra d’indiquer les délais de mise en oeuvre s’agissant notamment du recrutement des
personnels, la constitution des équipes et la formalisation des partenariats.
10. Le dossier financier de l’équipe spécialisée
et son budget prévisionnel de fonctionnement pour l’année (annexe 3)
Au vu de son budget, le service peut-il porter une équipe spécialisée ? Quelle est la cohérence du
budget au regard du projet, des partenariats et de la capacité à disposer d’une file active.
11. Les modalités de recueil et de remontée des indicateurs auprès des ARS
La structure dispose-t-elle d’un personnel administratif et comptable, de moyens informatiques
rendant possible la remise d’indicateurs portant sur le fonctionnement de l’équipe et les patients.
EXEMPLE DE SYNTHÈSE DES AVIS SUR LE PROJET ET NOTATION
CRITÈRES POINTS FORTS POINTS FAIBLES NOTE (*)
1 Appropriation et compréhension du rôle des équipes
spécialisées
2 Pertinence et adéquation du mode d’organisation et de
fonctionnement de l’équipe spécialisée
3 Expériences/connaissances/compétences sur la prise
en charge des personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer
4 Pertinence de l’analyse des besoins des patients et
constitution de la file active
5 Coopération ou coordination avec le secteur sanitaire
et les SAD
6 Importance et formalisation du partenariat avec les
autres SSIAD et acteurs pertinents
7 Formation des personnels
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CRITÈRES POINTS FORTS POINTS FAIBLES NOTE (*)
8 Zone de couverture pertinente et de proximité
9 Faisabilité du calendrier et délais de mise en oeuvre
10 Viabilité financière du projet et pertinence du budget
au regard du projet présenté
11 Motivation/capacité du porteur à entrer dans une
démarche d’indicateurs
Total .......................................................................................
(*) 1 : mauvais ; 2 : moyen ; 3 : satisfaisant ; 4 : très bon ; 5 : excellent.
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ANNEXE V
MODÈLE D’ARRÊTÉ D’AUTORISATION D’UNE ÉQUIPE SPÉCIALISÉE ALZHEIMER
Arrêté no [...] portant autorisation d’extension de 10 places « de soins de réhabilitation et
d’accompagnement » du service de soins infirmiers à domicile géré par [le porteur de projet]
à [ville, département]
Le directeur général de l’agence régionale de santé de ...,
Vu le code de l’action sociale et des familles, notamment les articles L. 313-1 et suivants relatifs à
l’autorisation et à l’agrément des établissements et services sociaux et médico-sociaux et les articles
D. 312-1 et suivants relatifs aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des
services de soins infirmiers à domicile ;
Vu la décision du directeur de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie fixant le montant
des dotations régionales limitatives de dépenses mentionnées à l’article L. 314-3-II du code de
l’action sociale et des familles ;
Vu l’arrêté no XX-XX autorisant la création d’un service de soins infirmiers à domicile de xx places,
géré par l’établissement xx, l’association xx, la société xx ;
Vu l’appel à projet/l’appel à candidature lancé par l’ARS pour la constitution d’équipes spécialisées
dans la prise en charge à domicile des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ;
Vu la demande présentée, en réponse à l’appel à projet/à l’appel à candidature, par [le porteur de
projet], représenté par [son directeur], sis [adresse], d’extension de capacité de 10 places du service
de soins infirmiers à domicile dédiées à la prise en charge à domicile des personnes âgées malades
d’Alzheimer sur [commune, communauté d’agglomération...], en créant une équipe spécialisée ;
Vu le résultat de la commission de sélection du XX-XX ayant retenu le projet porté par [le porteur
de projet] ;
Considérant que le projet présenté permet de répondre au besoin de diversification des prises en
charge à domicile pour les personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer, ces dernières étant
maintenues à domicile le plus longtemps possible ;
Considérant que la qualité du projet permet notamment de répondre aux critères de qualité, de
faisabilité, d’appropriation de la problématique et de partenariats attendus dans le cadre des équipes
spécialisées Alzheimer à domicile ;
Considérant que le porteur de projet s’engage à communiquer des indicateurs et un rapport
d’activité spécifique ;
Sur proposition du directeur général de l’agence régionale de santé de :
Arrête :
Article 1er
Une extension de 10 places du SSIAD, SPASAD, GCSMS géré par [nature du porteur de projet :
association, hôpital...] à [lieu] est accordée à [porteur de projet] pour réaliser une prestation de soins
de réhabilitation et d’accompagnement auprès de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou
de maladies apparentées. La capacité totale du SSIAD est en conséquence portée à xx places. Cette
nouvelle prestation est dispensée notamment par une équipe spécialisée composée d’un ergothérapeute
et/ou d’un psychomotricien, d’aide-soignant et d’aide médico-psychologique formés
comme assistants de soins en gérontologie.
Article 2
La zone d’intervention du [SSIAD, SPASAD, GCSMS] pour la prise en charge de personnes âgées
atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées par l’équipe spécialisée couvrira les
communes de (listing des communes) :
Article 3
Le financement effectif s’effectuera en fonction des places effectivement créées et du nombre de
patients pris en charge, 10 places correspondant à la prise en charge simultanée de 30 personnes à
raison d’au moins une intervention par semaine auprès de chacun des malades.
Article 4
Tout changement important dans l’activité, l’installation, l’organisation, la direction ou le fonctionnement
de l’établissement par rapport aux caractéristiques prises en considération pour son
autorisation doit être porté à la connaissance du directeur général de l’agence régionale de santé.
MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SANTÉ
MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA COHÉSION SOCIALE
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Article 5
Le renouvellement total ou partiel de la présente autorisation est subordonné aux résultats d’une
évaluation externe.
Article 6
(facultatif)
Ce service est répertorié dans le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS)
de la façon suivante :
Entité juridique : [...]
No FINESS : [...]
Code statut juridique : [...]
Entité établissement : [...]
No FINESS : [...]
Code catégorie : [...] capacité : [...]
Code discipline : 358
(soins infirmiers à domicile) capacité : [...]
Code discipline : 357
(soins d’accompagnement et réhabilitation) capacité : [...]
Code activité/fonctionnement : [...] capacité : [...]
Code clientèle : 436 (Alzheimer) capacité : [...]
Code MFT : [...]
Article 7
Le présent arrêté est susceptible de faire l’objet d’un recours contentieux devant le tribunal administratif
de [ville chef lieu] dans délai de deux mois à compter de sa publication ou pour les
personnes auxquelles il sera notifié, à compter de la notification.
Article 8
Le directeur général de l’agence régionale de santé de [région] est chargé de l’exécution du
présent arrêté, qui sera publié au recueil des actes administratifs de la préfecture de région.
Fait à [ville], le ...
Le directeur général
de l’agence régionale de santé,